Startseite
News
Unternehmen
Branchen
Leistungen
Wasser
Klärschlamm, Gülle und Boden
Abfall, Altlasten und Bodenaushub
Hygiene
Qualitätsmanagement
Karriere
Kontakt
Online-Auftragsanfrage
Verpflichtungserklärung
Suche
Menü
Menü
Sammeluntersuchung
Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.
Bereich wählen
-
Schritt
1
von 5
Allgemeine Angaben
Layout
Unternehmen
Unternehmenszusatz
Layout
Vorname
*
Nachname
*
Layout
Telefon
*
E-Mail-Adresse
*
Adresse
Layout (kopieren)
Straße
*
Hausnummer
*
Layout (kopieren)
PLZ
*
Ort
*
Rechnungsübermittlung
Auf welchem Weg möchten Sie Ihre Rechnungen zukünftig erhalten?
*
per Post
per E-Mail
Bitte beachten Sie: Für die Rechnungsübermittlung per Post fallen ab 2023 zusätzliche Kosten an.
Bitte wählen Sie Ihre Rechnungsadresse
*
identisch mit Kontaktadresse
abweichend von Kontaktadresse
Layout
Straße
*
Hausnummer
*
Layout
PLZ
*
Ort
*
E-Mail für Rechnungen
*
Befundübermittlung
Auf welchem Weg möchten Sie Ihre Befunde zukünftig erhalten?
*
per Post
per E-Mail
Bitte beachten Sie: Für die Befundübermittlung per Post fallen ab 2023 zusätzliche Kosten an.
Bitte wählen Sie Ihre Befundadresse
*
identisch mit Rechnungsadresse
abweichend von Rechnungsadresse
Layout (kopieren)
Straße
*
Hausnummer
*
Layout (kopieren)
PLZ
*
Ort
*
Bitte wählen Sie Ihre Befund-E-Mail
*
identisch mit Rechnungs-E-Mail-Adresse
abweichend von Rechnungs-E-Mail-Adresse
E-Mail für Befunde
*
Kundennummer
Sind Sie bereits Kunde, können Sie hier Ihre Kundennummer eingeben. Diese können Sie bereits erhaltenen Rechnungen entnehmen.
Ihre Kundennummer
Layout
*
Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Weiter zum nächsten Schritt
Probenahmestelle
Bitte wählen Sie die Adresse der Probenahmestelle
*
Identisch mit vorheriger Kontaktadresse
Abweichend von vorheriger Kontaktadresse
Layout (kopieren)
Straße (abweichend)
*
Hausnummer (abweichend)
*
Layout (kopieren)
PLZ (abweichend)
*
Ort (abweichend)
*
Layout (kopieren) (kopieren)
GPS Daten
Geben Sie hier Ihre Geo-Koordinaten an (falls bekannt).
andere Ortsangabe
Falls sich Ihre Probenahmestelle mit den oben genannten Daten nicht exakt beschreiben lässt, können Sie hier weitere Ortsangaben machen.
Layout
Objektkennzahl (OKZ)
Bitte geben Sie Ihre Objektkennzahl an
Durch das Gesundheitsamt zugewiesene Kennnummer für die Wasserversorgung, diese ist 13-stellig beginnend mit 1230...
Layout
Anlagentyp
Um welche Anlage handelt es sich?
*
B-Anlage (z.B. Wassergemeinschaft mit täglichem Bedarf unter 10m³, eigene Brunnen mit Pension oder Milchgewinnungsbetrieb)
C-Anlage (klassischer Hausbrunnen zur eigenen Trinkwasserversorgung)
Layout (kopieren)
Untersuchungsumfang
Bitte wählen Sie den geplanten Untersuchungsumfang
*
Parametergruppe A (klein, jährlich)
Parametergruppe A und B (groß)
Layout
Brunnentyp
Angabe nur in den Landkreisen PA und PAN notwendig!
Bitte wählen Sie Ihren Brunnentyp
Flachbrunnen
Tiefbrunnen
Sonstige Angaben
Sonstige Bemerkungen zur Probenahmestelle
*
Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Zurück
Weiter zum nächsten Schritt
Weiterleitung an das Gesundheitsamt
Layout
Sollen Ihre Befunde automatisch an das Gesundheitsamt weitergeleitet werden?
*
Ja, meine Befunde sollen an das GSA übermittelt werden.
Nein, ich möchte nicht, dass meine Befunde an das GSA übermittelt werden.
Zurück
Weiter zum nächsten Schritt
Ansprechpartner vor Ort
Es ist erforderlich, dass am Tag der Probenahme ein Ansprechpartner vor Ort ist.
Bitte wählen
*
identisch mit vorherigen Kontaktdaten
anderer Ansprechpartner
Layout
Nachname (Ansprechpartner vor Ort)
*
Kontaktdaten (Telefon oder E-Mail)
*
Weitere Bemerkungen
Geben Sie hier bitte weitere Informationen an, die für die Probenahme erforderlich sein können, wie z. B. die Bitte vor Ankunft den Ansprechpartner zu kontaktieren. Sie haben hier auch die Möglichkeit weitere Kontaktdaten anzugeben.
Vorname (Ansprechpartner vor Ort)
*
Zurück
Weiter zum nächsten Schritt
Fast geschafft: Eine letzte Überprüfung
Aktualisiere Vorschau ...
Dies ist eine Vorschau Ihrer Online-Sammeluntersuchungs-Anfrage. Sie ist noch nicht eingereicht worden!
Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um Ihre Angaben zu überprüfen. Sie können auch zurückgehen, um Änderungen vorzunehmen.
DSGVO-Einverständnis
*
Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.
zur Datenschutzseite
Hinweise vor der Probenahme
Bitte beachten Sie: - Die Desinfektion der Hausinstallation ist in einem Zeitrahmen von 7-10 Tagen vor der Probenahme nicht zulässig. - Bei einer Wahrnehmung von Chlorgeruch wird die Probenahme kostenpflichtig abgebrochen.
Bitte verifizieren Sie Ihre Anfrage
*
Was ergibt 3x6?
Bitte lösen Sie diese Rechenaufgabe um zu bestätigen, dass Sie eine natürliche Person sind.
*
Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Zurück
Jetzt final absenden
Nach oben scrollen
